ULOGA HIPERBARIČNOG KISIKA U LIJEČENJU KRONIČNE RANE
Radi lakšeg poimanja učinka hiperbarične oksigenoterapije (HBOT) u liječenju kroničnih rana bitno je shvatiti što je to kronična rana, koji je njen „problem“ i u kojem dijelu liječenja na scenu stupa HBOT.
Brojne su definicije kronične rane u kojima se uzimaju arbitrarne vremenske vrijednosti i određeni postupci, no sve se definicije mogu staviti pod „kapu“ sljedećeg: Kronična rana je svaka ona rana koja ne cijeli u očekivanom vremenskom periodu.
Rane prilikom cijeljenja prolaze određene faze. Prilikom svake od njih postoji mogućnost pojave problema koji će rezultirati prestankom cijeljenja. Mogući problemi su brojni, a glavni su infekcija, devitalizirano, mrtvo tkivno koje nije uklonjeno i mjesto je nakupljanja bakterija i drugih mikroorganizama, mehanička ozljeda stalnim vanjskim pritiskom (npr. ne adekvatna obuća) te nedostatak kisika uslijed loše krvne mreže. Infekciju suzbijamo antimikrobnim lijekovima poput antibiotika, mrtvo tkivo uklanja skalpel vještog kirurga, vanjski pritisak se otklanja rasterećenjem, a nedostatak kisika (hipoksija), taj krucijalni faktor se ispravlja njegovom dostavom, a upravo u te „čizme“ uskače hiperbarična oksigenacija kao jedan od najefikasnijih dobavljača kisika.
Uključenjem HBO terapije u liječenje kroničnih rana, naročito u pacijenta sa šećernom bolesti i bolestima cirkulacije, značajno će se smanjiti potreba za amputacijom ekstremiteta i spriječiti invaliditet tako što će se otkočiti zakočeni mehanizmi cijeljenja dostavom kisika u tkiva u kojima ga je manjak, potaknut će se stvaranje novih krvnih žila, matičnih stanica i faktora rasta, smanjit će se otok te će se pojačati antimikrobna aktivnost samog organizma, ali i antibiotika.
Navedeno su činjenice, znanstveno utemeljene brojnim istraživanjima. Naša dvodesetljetna iskustva to potvrđuju.
Dijabetičke rane
Dijabetičko stopalo je jedna od najčešćih komplikacija dijabetesa koju prati značajan morbiditet i mortalitet. Pedeset posto svih amputacija donjih udova u SAD posljedica su dijabetesa. Glavna prepreka uspješnom cijeljenju rana u dijabetičara je prekid normalnog krvotoka u okrajinama s posljedičnom hipoksijom. Insuficijentnost žila kreće se u rasponu od teške, multisegmentne zahvaćenosti velikih žila, do blagih promjena u mikrožilju. I pored normalnog pulsa i dobre prokrvljenosti velikih žila, u nekih se dijabetičara javljaju rane koje djeluju ishemično/hipoksično i koje ne cijele. U pacijenata s opstruiranim (začepljenim) velikim žilama mehanizam oštećenja tkiva je jasan i pravilno se cijeljenje može osigurati jedino ponovnim uspostavljanjem krvnog protoka. Kad nema promjena na velikim žilama, mehanizam oštećenja tkiva nije toliko jasan. Periferna neuropatija(oštećenje živčanog tkiva) postoji kod približno 80% dijabetičara s ozljedama stopala. Veliku ulogu ima i pridružena mehanička trauma. U pacijenata s dijabetesom postoje i funkcionalne promjene u mikrocirkulaciji koje često uzrokuju smanjenje lokalne prokrvljenosti i dostavu kisika u tkiva, što stvara povoljne uvjete za razvoj rana. Dokazano je i da je smanjena prokrvljenost kože neovisan čimbenik rizika, vjerojatno povezan s funkcionalnim promjenama u mikrocirkulaciji. Polimikrobna narav infekcija dijabetičkog stopala s velikom stopom anaerobnih mikroorganizama je također dobro proučena. Infekcija pojačava ishemiju stopala tako što povećava potrebe (potrošnju) kisika u tkivu i smanjuje dotok krvi. Zato infekcija može nadvladati granični dotok krvi u tkiva, a ponekad može i dobar dotok učiniti nedostatnim. Liječenje s HBO2 u najekstremnijim slučajevima ishemije nije od velike koristi, ali njegov učinak u “granično” prokrvljenim ranama može biti jako značajan. Povećanje tlaka kisika u rani koje se ostvari s HBO2 ubrzava cijeljenje, ojačava protumikrobne obrambene mehanizme, a na anaerobne organizme djeluje izravno bakteriostatički. Cilj liječenja s HBO2 je povećanje dostave kisika u lokalna ishemična tkiva različitim primarnim i sekundarnim mehanizmima s ciljem ubrzavanja cijeljenja rane. Opravdanost primjene HBO2 u liječenju infekcija dijabetičkog stopala potvrđena je i prospektivnim kontroliranim kliničkim istraživanjima. Topikalna (lokalna) primjena kisika nije učinkovita, pa nema nikakvu ulogu u zbrinjavanju dijabetičkog stopala. Liječenje hiperbaričnim kisikom je jako učinkovito u zbrinjavanju ugroženog dijabetičkog stopala, značajno povećava stopu cijeljenja i drastično smanjuje stopu amputacija.
Ulkusi uzrokovani venskom stazom
Glavno obilježje liječenja ulkusa uzrokovanih venskom stazom je lokalno zbrinjavanje rane i vanjska kompresija. Korisnost primjene HBO2 u liječenju ne-dijabetičara s kroničnim ranama na nogama ispitivana je u jednoj dvostruko-slijepoj prospektivnoj, randomiziranoj studiji i u osoba liječenih s HBO2 je utvrđeno 37,5% smanjenje veličine rane nakon 6 tjedana, a u kontrolnoj skupini to je smanjenje bilo samo 2,7%. Kirurške intervencije su rezervirane za pacijente koji nisu reagirali na konzervativno liječenje tih ponavljanih ulceracija. Uloga hiperbarične oksigenacije je opravdana samo kod odabranih pacijenata u pripremi granulacijskog sloja poviše debridiranog venskog ulcera radi eventualnog prekrivanja kožnim presatkom.
Dekubitusi
Primarni način zbrinjavanja dekubitusa je promjena pacijentovog okružja, prehrana i agresivno liječenje rane. Često je potrebno kirurško liječenje koje uključuje eksciziju ulkusa i primarno zatvaranje, presađivanje ili rotaciju režnja kože. HBO2 ponekad može biti od koristi kada postoji ili osteomijelitis ili radi bržeg oporavljanja mekih tkiva ili kao priprema za kiruršku intervenciju ili potpora učinjenom kirurškom zahvatu.
Ulkusi nastali zbog arterijske insuficijencije
Primarno zbrinjavanje upornih ishemičkih rana na nogama je kirurška revaskularizacija. Ali, liječenje s HBO2 može imati povoljan učinak, osobito kad rana ne cijeli unatoč maksimalne revaskularizacije. Liječenje hiperbaričkim kisikom može ubrzati cijeljenje ili pripremiti žilno korito za kožni presadak.
Značenje multidisciplinarnog pristupa u zbrinjavanju problematičnih rana
Treba naglasiti agresivan multidisciplinarni pristupa u zbrinjavanju problematičnih. Jedino u takvim uvjetima liječenje s HBO2 može dati pozitivan ishod i biti po cijeni učinkovit način liječenja. U liječenju problematičnih rana najvažnije je otkriti etiologiju i čimbenike rizika koji otežavaju oporavak tkiva. Za učinkovito liječenje potrebno je provesti neinvazivnu obradu krvnih žila i transkutanu oksimetriju kojom se utvrdi stupanj ishemije i hipoksije u nogama. Ispravno predviđanje cijeljenja rane je neophodno kako bi se izbjeglo povećanje morbiditeta i mortaliteta zbog ishemije ili neuspjelog debridmana, amputacije i revaskularizacije. U posljednja je dva desetljeća standardna metoda neinvazivnog pregleda ishemičkog ekstremiteta bio indeks sistoličkog tlaka nožnog zgloba i lokalnog tkiva. Ta se metoda može rabiti u dijagnostičkoj obradi problematičnih rana radi procjenjivanja mogućnosti cijeljenja mekih tkiva, određivanja visine amputacije i odabira pacijenata za uključivanje na HBO2. Na temelju vrijednosti izmjerenih transkutanom oksimetrijom može se procijeniti hoće li HBO2 biti od koristi. Ako se na taj način može povisiti tlak kisika u tkivu, za očekivati je i ubrzavanje cijeljenja rane. Ako ne postoji mogućnost dostave hiperoksigenirane krvi u ugroženo tkivo, HBO2 neće imati učinka. Kritična ishemija u ranama stopala stoga indicira arteriografiju i revaskularizaciju donjih udova. Važnu ulogu u liječenju ima specifično protumikrobno liječenje, a isto vrijedi i za optimalnu prehranu. Nedostatak bjelančevina u hrani povećava prospektivni morbiditet jer onemogućava cijeljenje i povećava stopu infekcija. Radi pojačavanja imunološke funkcije potrebno je ostvariti metaboličku kontrolu hiperglikemije. Za ostvarenje maksimalne prokrvljenosti i dostavu kisika u tkiva potreban je odgovarajući volumen krvi. Svakodnevno agresivno liječenje rane i pedantno previjanje preduvjet su za pupanje novih kapilara, epiteliziranje i sprječavanje infekcije. Epiteliziranje obično uslijedi tek kad se stvori kapilarna baza, ali za ubrzavanje zatvaranja rane često je potrebno postavljati kožne presatke. Dugoročni uspjeh ovisi i o produženom nadzoru cijeljenja. Čimbenici temeljem kojih se odlučuje u procesu liječenja uključuju rehabilitacijski potencijal pacijenta, sposobnost i predanost kirurškog tima, te odnos između cijene i korisnosti mjera koje se kane poduzeti.
Procjena korisnosti liječenja problematičnih rana s HBOT
U SAD se svake godine uradi 50.000-60.000 “velikih” amputacija donjih udova. Prosječna smrtnost nakon amputacije je 10%, a ni postoperativni morbiditet nije zanemariv. Među komplikacijama se posebno ističu otvaranje (dehiscencija) rane, infekcija i revizija amputacije na višoj razini. Stopa izvođenja kontralateralne amputacije je 10% godišnje. Agresivnim i dobro isplaniranim timskim pristupom spašava se više tkiva i smanjuje morbiditet i mortalitet. Dopunsko liječenje s HBO2, koje se uključi rano tijekom bolničkog liječenja u sklopu jednog takvog programa, jako je učinkovito po cijeni jer pomaže u sprječavanju amputacija i komplikacija koje uslijede nakon njih. Za pacijenta amputacija predstavlja značajan invaliditet koji ima velike financijske posljedice. Skraćenje bolničkog liječenja i očuvanje ekstremiteta u velikoj mjeri olakšavaju povratak u svakodnevni život i na radno mjesto.